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EDITORES Marcia J. Wyman Doctor en Farmacia. SBDC Información de Medicamentos Farmacéutico Mandy C. Leonard Doctor en Farmacia. Directora SBDC Sistema, Política de Uso de Drogas y la gestión del formulario Pharm. D Meghan K. Lehmann. SBDC Drug Information ASOCIADOS Especialista EDITORES Marigel Constantiner MSC. R. Ph. SBDC Información de Medicamentos Especialista Amy T. Martin Doctor en Farmacia. SBDC Información de Medicamentos Farmacéutico Chris Snyder R. Ph. Doctor en Farmacia Drug Information Farmacéutico Katie L. Stabi. SBDC, Información de Medicamentos Farmacéutico JEFE DE FARMACIA Oficial Scott Knoer MS, Doctor en Farmacia. Intravenosa Pantoprazol (Protonix) Volumen VI, Número 5 Septiembre / Octubre de 2005 Jeffrey Bruno. Doctor en Farmacia. Introducción Actualmente, pantoprazol sódico (Protonix) es el único inhibidor de la bomba de protones (PPI) disponible en los Estados Unidos para uso intravenoso (IV). Está indicado para el tratamiento a corto plazo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) asociado con esofagitis erosiva y el síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) en pacientes que no pueden tomar la terapia oral. 1 El objetivo de este artículo será evaluar el uso fuera de las indicaciones de pantoprazol-infusión continua en el tratamiento de trastornos gastrointestinales agudas (GI) sangra secundaria a la enfermedad de úlcera péptica (PUD). GI aguda sangra hemorragia digestiva alta aguda se diagnostica en 50-150 por 100.000 personas al año, lo que representa la emergencia más común encontrado por los gastroenterólogos. 2 Esta condición se traduce en aproximadamente 300.000 hospitalizaciones al año, con una tasa de mortalidad anual de 6-10 y los costos superando 2,5 mil millones. 3,4 Además, hasta el 50 de todos los casos puede atribuirse a PUD. 2,4,5 Factores de riesgo de hemorragia GI El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se considera que es la causa más común de PUD, en general, constituyendo una mayor incidencia de las úlceras duodenales gástrica frente. Como resultado, el riesgo de sangrado GI aumenta posteriormente. 6,7 enfermedad de úlcera péptica se desarrolla en 15-30 de los pacientes que toman NSAIDs y se asocia con el uso tanto aguda como crónica de estos agentes, así como una dosis baja de aspirina y con recubrimiento entérico. PUD por AINE es especialmente común en los ancianos, secundaria al uso generalizado de estos medicamentos y adelgazamiento relacionada con la edad de la mucosa gastrointestinal. La infección con Helicobacter pylori es también un factor de riesgo importante para el desarrollo de PUD, que sirve como la causa más común de las úlceras no inducidas por AINE. Otros factores de riesgo para el desarrollo de PUD incluyen el uso de corticoides o anticoagulantes orales (especialmente si se toman simultáneamente con AINEs o aspirina), el consumo de alcohol, el tabaquismo y el estrés psicológico. 6 factores de riesgo específicos identificados para los pacientes en una unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen la ventilación mecánica durante 48 horas, la presencia de coagulopatías subyacentes, e hipotensión. 8 A pesar de que el pronóstico del paciente, aproximadamente 80 de la úlcera péptica sangra resolverse espontáneamente, existe la posibilidad de resangrado. Como se muestra en la Tabla 1, el pronóstico del paciente se ha encontrado para ser asociado con el aspecto endoscópico de la lesión subyacente. El tipo I (sangrado activo) úlceras están asociadas con el mayor riesgo de resangrado sin embargo, el riesgo es también prominente con el Tipo II (úlceras reciente de sangrado). El tratamiento endoscópico 3-5,9,10 sirve como la piedra angular de la terapia para los pacientes con un tipo I o II de la úlcera, con la hemostasia alcanzado en 90 de los casos. Sin embargo, incluso después del tratamiento endoscópico éxito, 15-20 de los pacientes experimentarán las nuevas hemorragias dentro de las 72 horas, por lo que requiere la endoscopia de repetición o la intervención quirúrgica. 3,9 Tabla 1: Sistema de Clasificación de Forrest con las respectivas pronóstico un alto riesgo de resangrado también se ha asociado con la presencia de ciertos hallazgos clínicos. Tales criterios incluyen: la edad de 65 años, una mala salud general, enfermedades comórbidas, choque, un nivel de hemoglobina inicial baja, la necesidad de transfusiones de sangre, melena, y la presencia de sangre de color rojo brillante por el recto, aspirado sonda nasogástrica, o vómito. 11 la terapia de supresión de ácido ha sido empleada en un intento de reducir la incidencia de nuevas hemorragias y complicaciones asociadas. Optimización de Control de pH Los estudios in vitro han demostrado que la formación del coágulo, la lisis del coágulo, y curación de la mucosa son procesos dependientes del pH. 9,12,13 A medida que la acidez del medio aumenta, la desagregación plaquetaria y la lisis de coágulos mediada por la pepsina se vuelven más prominentes. Sin embargo, la elevación de la pH gástrico a 6 resultados en la inhibición irreversible de la pepsina, y por lo tanto, el potencial de la estabilización del coágulo. Estos resultados sirven como base teórica para el uso post-endoscópica de la terapia de supresión de ácido. 9 Hasta hace poco, los antagonistas de la histamina-2 del receptor H 2 (RAS) sirvió como la única opción IV para el tratamiento médico de GI aguda sangra. Sin embargo, estos agentes no se han demostrado reducir la incidencia de nuevas hemorragias, la necesidad de transfusiones de sangre, la intervención y / o quirúrgico. 3 Aunque IV H 2 RA pueden aumentar fácilmente el pH intragástrico de 4-6, tales elevaciones no son por lo general mantiene durante períodos de más de 24 horas. Se plantea la hipótesis de que la tolerancia es secundaria a la capacidad de H 2 RA sólo para bloquear los efectos de la histamina en las células parietales gástricas, lo que permite la estimulación sin oposición de la producción de ácido por la gastrina y la acetilcolina. 12 A diferencia de H 2 RA, IBP afectan a los tres estimuladores conocidos de la producción de ácido: gastrina, acetilcolina e histamina. Específicamente, estos agentes se unen irreversiblemente a la enzima H-K ATPasa (bomba de protones) se encuentra en la superficie de las células parietales gástricas, inhibiendo de este modo la secreción de iones de H en el lumen gástrico. Nuevas bombas de protones deben ser sintetizados a fin de que la producción de ácido para reanudar, un proceso que puede tardar hasta 48 horas. 14 Numerosos estudios han demostrado la capacidad de los IBP IV para elevar rápidamente y mantener el pH intragástrico a niveles 4, 5, y 6 se mantuvo durante 99, 94, y 84 del día, respectivamente. 18,19 supresión ácida con IBP en comparación con H 2 RA El ácido efectos de omeprazol CI y H 2 RA supresión de haber sido examinado en ensayos comparativos. 15-17 En un estudio realizado por Labenz y sus colegas, el porcentaje medio de tiempo de pH intragástrico fue 6 en comparación con H 2 RA. IBP IV para aguda hemorragias gastrointestinales Dado su potencial teórico, numerosos estudios se han realizado con el fin de evaluar la capacidad de los IBP para reducir la incidencia de morbilidad y mortalidad en pacientes con diagnóstico de una hemorragia por úlcera péptica aguda. La manera en que estos agentes se usan en la práctica hoy en día se puede atribuir a los resultados de ambos Lin y Lau. 16,20 El objetivo primario de estos dos ensayos fue examinar la incidencia de resangrado asociado con el uso de CI IBP siguiente hemostasis endoscópica en pacientes diagnosticados de cualquiera de una I o II de la úlcera Type. Una visión general de cada ensayo se proporciona en la Tabla 2. Lin y sus colegas reclutaron a pacientes con una úlcera con hemorragia activa (que sale a borbotones o supuración) o una NBVV diagnosticados por evaluación endoscópica dentro de las 12 horas de ingreso en el hospital. Se requiere hemostasia exitosa a través del uso de cualquiera de termocoagulación calentador de la sonda, utilizado en la sala de emergencias, o electrocoagulación multi-sonda, utilizado después de la admisión. La incidencia de resangrado observado por los días de estudio 3 y 14, se desempeñó como los criterios de valoración primarios de análisis. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características basales entre los dos grupos de tratamiento, sin embargo, más pacientes con un sangrado activo subyacente se asignaron al azar a la cimetidina. La mayoría de los pacientes incluidos eran varones de edad avanzada con una úlcera gástrica o duodenal subyacente (edad media de 65 años y de 66,5 años para los grupos de tratamiento con omeprazol y cimetidina, respectivamente). Como se muestra en la Tabla 2. los pacientes tratados con omeprazol experimentaron una menor incidencia estadísticamente significativa de resangrado por los dos días de estudio 3 y 14 (0 frente a 16, respectivamente p0.003 y 4 frente a 24, respectivamente p0.004). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes tratados con cimetidina y omeprazole--en el volumen de sangre transfundida después de 14 días de tratamiento (rango 0-2500 0-5000 ml frente ml, respectivamente P0.05), duración de la estancia hospitalaria (mediana de 7 frente a 6 días, P0.5, respectivamente). La intervención quirúrgica para resangrado no era necesaria en los grupos de tratamiento. Sobre la base de la reducción de la incidencia de resangrado observada en los pacientes tratados con omeprazol, los autores concluyeron que una 40 mg IV en bolo de omeprazol seguido de un CI de 6,7 mg / hr se debe administrar de forma rutinaria después de la terapia endoscópica en pacientes que se presentan con una péptica sangrado activamente úlcera o un NBVV. 16 Lau y colegas incluyeron pacientes que estaban p0.14). Sobre la base de estos resultados, los autores concluyeron que altas dosis de CI omeprazol tiene la capacidad de reducir la incidencia de resangrado y reducir al mínimo la duración de la estancia hospitalaria, unidades de sangre transfundida y la necesidad de repetir el tratamiento endoscópico en pacientes que presentan una úlcera con hemorragia activa o NBVV cuando precedido por el tratamiento endoscópico éxito. 20 En ambos ensayos, IC del omeprazol se tradujo en una menor incidencia estadísticamente significativa de nuevas hemorragias en comparación con H2 terapia de la AR o placebo. Por otra parte, este hallazgo fue evidente no sólo por los críticos de las 72 horas siguientes al diagnóstico, sino también persistió hasta por 1 mes, cuando los pacientes se les proporcionó tratamiento con IBP oral de mantenimiento después de la infusión. Sin embargo, la capacidad de extrapolar los resultados de estos ensayos clínicos para el tratamiento de pacientes que presentan un sangrado gastrointestinal aguda en los Estados Unidos puede ser objeto de debate. omeprazol intravenoso no está disponible en los Estados Unidos, por lo que requiere una suponer resultados similares con el uso de pantoprazol IV. Además, estos estudios se realizaron en una población predominantemente asiática. Se ha postulado que los individuos asiáticos poseen una masa celular parietal más pequeño en comparación con la de los estadounidenses, potencialmente de confusión el uso de un régimen de dosificación similar entre estas dos poblaciones. 4,20 Sin embargo, hasta que los resultados de los ensayos que evalúan pantoprazol IV en el tratamiento de la úlcera péptica aguda sangrados estén disponibles, los ensayos de Lin y Lau sirven como las únicas fuentes para guiar la terapia actual. Algunos de los ensayos anteriores que evalúan IV IBP para el tratamiento de GI aguda sangra no demostró una reducción significativa en la incidencia de nuevas hemorragias cuando se compara con placebo o H 2 RAS. Sin embargo, muchos de estos estudios emplearon dosis de bolo intermitente en contraste con CI. 4 intermitente de dosis bolo puede dar lugar a la inhibición incompleta de las reservas de la bomba de célula parietal, lo que conduce a la supresión de ácido subóptimos. 17 Además, la manera en que se empleó el tratamiento endoscópico en los ensayos anteriores también deberían ser evaluados como una posible limitación. Por ejemplo, sólo los pacientes con un sangrado profuso activo recibieron tratamiento endoscópico en el estudio realizado por Hasselgan y colegas. Por lo tanto, la hemostasia temprana no se logró en otros pacientes de alto riesgo, como aquellos con una hemorragia que rezuma activo o una NBVV. 21 Administración y Costo La concentración estándar de pantoprazol IV es 80 mg / 100 ml (0,8 mg / ml), con una caducidad de 12-horas. El IV en bolo de 80 mg debe administrarse durante al menos 15 minutos. Se requiere el uso de un filtro en línea proporcionado con el producto, y IV pantoprazol no se debe administrar simultáneamente a través de la misma línea que otras soluciones IV. El costo de pantoprazol IV es en la Tabla 3. Tabla 3: Precio promedio al por mayor (AWP) de IV Pantoprazol 22 Conclusión aguda secundaria a hemorragias gastrointestinales PUD siguen siendo un tema destacado. La evidencia actual apoya el uso de una vía intravenosa en bolo de 80 mg de pantoprazol seguida de un CI de 8 mg / h durante un total de 72 horas para minimizar la incidencia de resangrado después del tratamiento endoscópico con éxito en pacientes de alto riesgo con un tipo I o II de la úlcera . Sin embargo, la necesidad de intervención quirúrgica y la mortalidad global es generalmente inalterada. Una vez que el paciente tolera otros medicamentos por vía oral, el paciente debe cambiar a la terapia con IBP por vía oral. En la actualidad, una formulación IV de lansoprazol (Prevacid) está siendo revisado para su aprobación por la FDA. CCF Formulario El uso de pantoprazol IV en CCF está restringido al personal médico del Departamento de Gastroenterología para el tratamiento de una indicación geográfica aguda secundaria a sangrar PUD o una condición de hipersecreción, como ZES. De acuerdo con las Directrices CCF adulto IV, pantoprazol CI sólo debe iniciarse dentro de una UCI designado y continuó durante no más de 72 horas. 23 Sin embargo, si el paciente es trasladado a un área no-UCI antes de la infusión de 72 horas se ha completado, la infusión puede continuarse en todas las unidades de enfermería. Por último, una evaluación del consumo de drogas se está realizando actualmente para recopilar datos sobre cómo IV pantoprazol se está utilizando en CCF y si se han respetado las restricciones actuales en el formulario. El autor de artículos y el Departamento de Farmacia Centro de Información de Medicamentos CCF desean agradecer a Jeffrey P. González, Doctor en Farmacia. SBDC, por su aporte y la revisión del artículo. Referencias etiquetado del producto. Protonix Farmacéutica Wyeth. De junio de 2003. Consultado el 10 ago 2003. Disponible en: URL: www. wyeth. com. Sociedad Británica de Gastroenterología Endoscopia Comité. 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